黃文騫 Wen Chen
Huang(Henry)
高雄市獸醫師公會理事長
高雄市惠光家畜醫院院長
President of Kaohsiung Veterinary Medical Association
Director of Hardin Animal Hospital(Kaohsiung)
「琪琪」是一隻性別公的瑪爾濟斯犬，年齡約4-5歲，體重3.7公斤，女主人是我們醫院的老客戶，也變成我們的多年好友，還沒有結婚以前做小姐時就養「琪琪」，牠在家裡倍受溫寵也非常好命，女主人結婚時也當陪嫁搬到夫家，這次會發生車禍，是因為女主人到醫院去生小孩(聽說是生男孩子)，牠留在家裡找不到女主人晚上就溜出去，結果不小心就發生車禍，被車撞傷了後半驅。送診時出現嚴重的血尿，整個後半驅瘀血和腫脹，有很嚴重的軟組織傷害，後驅不能站立或走路，觸診時在骨盆部位出現劇烈疼痛，初步先給予休克治療和點滴注射，並採血做血液檢查和血清分析，並輕度鎮靜後拍攝X光的腹背照和側照，其結果如下：
血液檢查發覺白血球(正常值6.4-15.9 x 1000/ul)和紅血球(正常值5.57-7.98 x百萬/ul)總數比正常值低，血清分析ALT和AST偏高，其他無特徵性的變化。
上圖左是「琪琪」的X光腹背照，上圖右是「琪琪」的X光側面照，箭頭處就是骨折或離位處。
X光判讀：
1. 右側腸薦關節脫位。
2. 恥骨骨折。
3. 右側坐骨在髀臼關節後方骨折並離位。
4. 左側坐骨骨折。
「琪琪」被送進醫院時，發生很嚴重的軟組織傷害(如下圖上)，大部分的傷害都集中在後半軀，因為出現血尿，做超音波檢查時發覺無膀胱破裂影像，所以判定只是泌尿系統受到傷害，初步我們先給予治療，希望能把牠的狀況穩定下來，給予抗生素和消炎酵素劑，24小時點滴注射並放在保溫箱內加護照顧，因為「琪琪」未戴安全帽，住院觀察期間，特別注意有無腦部傷害的神經症狀出現。這種發生廣泛性的軟組織傷害病例，急診治療期間應該特別注意防止腎衰竭，車禍患畜在觀察和治療中，也要特別注意有無腦部傷害或內出血的徵候出現，住院後第二天「琪琪」狀況稍穩定下來，但是卻出現體溫升高、精神不佳和毫無食慾現象，於是再做一次血液檢查，結果如下圖：
車禍發生後經過五天的治療還是可見到後軀右側嚴重的軟組織傷害。
住院後第二天和第五天我們都各做一次血液檢查，發覺白血球總數增高，而紅血球總數和相關項目都降低，身體狀況被穩定下來，血尿消失但是無食慾，於是我們查這隻狗以前的病歷，發覺曾經感染過「艾立希體症」，經過血液抹片染色檢查，發現還是有「艾立希體」存在，因此開始調整治療方向，整個狀況才逐漸被穩定下來，發燒減退而恢復食慾，只是貧血短期間內尚難改善，但是血液容積比是26.5%，總評估結果應該可接受骨折固定手術，此時就和主人溝通準備做骨盆骨折固定手術。
上左圖是做氣體麻醉和局部消毒後還未蓋上創布前所拍攝，上圖右則是做骨盆腸薦關節固定，插入橫向庫氏骨釘，以維持骨盆之正常結構和支撐力的情形。因為這是一隻貧血的患畜，所以手術的難度和危險度相對性的增高，尤其是手術中應該特別注意止血，以防止血液過度流失，特別注意控制血液中之含氧量(我們醫院是偵測SpaO2)，這種必須要做三個小時以上的骨盆骨折固定手術，我們擔心會有突發狀況或麻醉急診現象發生，所以特別注意麻醉維持期間的麻醉深度控制，派人專心負責麻醉工作，要求務必要全力以赴，並確實做好完整的麻醉記錄，經過全體手術人員的合作和努力下，「琪琪」總算平安的完成骨盆固定手術，看到牠能從麻醉中甦醒過來，我們都感到無限的快樂和安慰，總算又接受過一次臨床工作的挑戰。
上圖是「琪琪」手術完成後，正在等麻醉恢復時所拍攝的照片。
手術後馬上拍攝X光，您由左上圖可以明顯看出我們用一支壓迫性骨螺子(lag screw)和一支有螺紋的庫氏骨釘固定腸薦關節脫位處，插上一支橫向的庫氏骨釘(我們稱之為台灣扁擔)，以維持整個骨盆的輪廓和支撐力量，期望能使患畜提早恢復行動。上圖箭頭指示處就是這次手術還未固定的部位，患畜狀況還不很穩定，還在貧血中，不允許在一次手術時就完成所有骨折的固定工作。我們準備經過幾天的恢復後，如果右後肢還是不能承受力量走路，考慮再作第二次的骨折固定來修復上圖箭頭指示的這個骨折離位的部位。
手術後第二天的「琪琪」，已經可以站起來三隻腳走路，只是右後腳還無力。
上兩張照片是手術後第三天，「琪琪」的狀況已經明顯的改善，傷口癒合良好。
上圖是「琪琪」女主人的先生，很難得的是他常常來醫院探視牠。
這是「琪琪」出院時所拍攝的照片，右圖是「琪琪」的女主人的媽媽。
1. 骨盆骨折在人來說，是一種非常嚴重的傷害，危險性和死亡率都很高。尤其是車禍的病患，常常會混合多系統的傷害，例如：頭部傷害、腹部傷害、內出血、泌尿系統傷害、呼吸系統、橫膈膜赫尼亞和創傷性心肌炎等，也時常會合併很嚴重的軟組織傷害。臨床上不能忽視這種軟組織傷害，這常常是引起腎衰竭的主要因素，急診和急救時遇到這類的車禍病例，應該要特別注意控制這方面的問題，而以穩定患畜的身體狀況為第一要務，先初步治療到沒有生命危險的時候，再考慮做骨折手術。「如果生命保不住，骨折就永遠不癒合」，這是骨科急診非常流行的一句名言，也是臨床工作者應該有的急救新觀念。「琪琪」這次遭受到非常嚴重的軟組織和泌尿系統的傷害，以前並有「艾利希體症」的感染病歷，穩定治療期間造成判斷上的困難和誤差，血液寄生蟲的問題常常要靠血液抹片和染色鏡檢，才能作正確的診斷。「琪琪」在穩定治療期間，整個身體狀況的恢復，都不和預期的結果相符合，一直到調整處方，加上「艾利希體症」的治療，整個情況才漸漸被穩定下來。
2. 「琪琪」在手術前一直整個後驅都無法站立和支撐體重，骨盆部位疼痛很厲害，對於這種出現厲害疼痛的動物，最好給予適當的止痛劑以緩解之，動物在體力上的恢復會比較快，先進國家的小動物臨床醫師，都會注意到這個疼痛的問題，但是反觀國內一直還不大受臨床醫師的重視，高雄市獸醫師公會在下一期的會刊，特別登出「葉力森教授」的一篇「如何減少動物手術後不適」，相信可以給大家比較正確的觀念，如果他的照片寄到後，會提早在本站先登出來，讓有興趣的朋友爽一下(板主補充:已登於本站第十篇病例報告)，敬請期待並常回這個台灣獸醫的家逛逛。目前也有動物用藥品進口商，正要進口動物專用的止痛劑，相信往後這方面的不足之處會漸漸改善，還有待臨床朋友共同來努力。
3. 骨盆骨折的固定，要考慮到骨科力學上的問題，只是其應用力學方面有所不同，必須要考慮到力量的延伸和反作用力的方向，至少要讓後肢所承受的力量，可以順利延伸到脊柱，這樣患畜才能免於後驅癱瘓坐輪椅的命運。「琪琪」不是我做過粉碎性骨盆骨折難度最高病例，臨床上遇到這種恥骨和坐骨粉碎的患畜，要特別注意力量的延伸方向，手術後才有可能恢復。
4. 從手術後側照的X光上，可以看到右側坐骨在髖關節的後方，有一處骨折離位處還未被整復，那就是「琪琪」右後腿還不敢負荷重量的主要原因，從解剖學上的觀點，那個位置正好是坐骨神經的經過部位，理論上應該會很怕刺激，稍微移動就會很痛，因此右後腳一直不敢著地走路，患犬貧血還在恢復中，這部分暫時保留大約1-2週，如果到那個時候患畜還不敢負荷體重走路，而貧血也比較恢復，再和主人研究是否做另一次的手術矯正。拆線時若患畜的恢復情況很好，就不需要再做手術了。
5. 骨科手術是千變萬化的一種技術，任何不同的病例都不可能互相套用，必須要根據不同的患畜和不同種類的骨折，做各種不同方式的固定。骨盆手術是比較深入的一門骨科學問，希望醫師們在手術前，最好能做手術計畫草案，預先沙盤推演一次，比較不會在手術中緊張或手足無措，最好主刀醫師也要和參與手術的成員，先討論一次手術中的工作分配和合作關係，這樣做起手術來才會得心應手和諸事順利。
6. 手術後動物要限制活動，如要外出一定要牽犬皮帶或狗鏈，因為骨折還在癒合中，過度的運動一定會妨礙到骨折癒合。
7. 骨盆骨折的骨科植入物，如果沒有發生特殊狀況，一般都不必移除，若發生併發症或產生排斥現象，才要再手術一次拿掉。