波斯貓奶油跳樓肩胛骨和上膊骨骨折固定病例報告

黃文騫 Wen Chen Huang(Henry)
高雄市獸醫師公會理事長
高雄市惠光家畜醫院院長
President of Kaohsiung Veterinary Medical Association
Director of Hardin Animal Hospital(Kaohsiung)

緒言

    「奶油」是一隻很像波斯也像金吉拉的四歲小母貓，體重3.05公斤，送診前一天晚上由牠家的六樓摔下來，第二天送到某動物醫院求診，接急診的獸醫師送到本院做血液學和血清學檢查，並拍攝X光兩張，檢查後發覺肝臟的ALT/GPT和AST/GOT非常高，肩胛骨遠端關節窩上方和上膊骨骨幹粉碎性骨折，全身狀況很不穩定，這種骨折實在很麻煩，先能把生命穩定下來才說，替他放置靜脈留置針後，請臨床醫師帶回去先給予初步治療，等到肝指數降下來再談到骨科手術，務必要告訴主人內傷很嚴重會有生命危險，萬一到時候動物走了才不會有麻煩。該天晚上下班後九點多，正準備要到南星計劃區，試釣看看今年的白帶魚是否光臨，還未出門電話就響起來，原來鳳山的周醫師來電話，說有一隻貓跳樓把上膊骨摔成粉碎骨折，請我一定等畜主一下馬上送過來，大約十五分鐘後患畜被送到了，當我一看到這隻可憐的貓，原來就是今天白天來檢驗和拍攝X光的小母貓，被拖到這個時候全身狀況糟糕多了，因為檢驗和X光都已經做好了，所以和女主人詳細溝通後，馬上辦住院開始給予治療，接上點滴和控制肝臟問題，並防止二次性的細菌感染，能先把小命保住再說。

上圖是X光的側面照                       上圖是X光的前後照

X光判讀

1. 右肩胛骨遠端關節窩處粉碎性骨折和脫位。

2. 右上膊骨中段骨幹粉碎性骨折。 

血液檢查和血清學檢查 

手術過程

    經過三天的照顧和治療，到第四天早上「奶油」的全身狀況總算被穩定的控制下來，由上面的檢驗數值可看出肝臟的傷害，已經恢復到一個程度，因為複雜的關節部位不能拖太久，否則骨折整復上一定會非常困難，和女主人討論結果，準備手術和盡量控制麻醉，如果情況允許兩處骨折一次固定，如果發覺麻醉不穩定，就先把肩胛骨關節部位先整復和固定，等幾天後再做上膊骨的骨折固定。以下就是手術過程，肩胛骨部位的骨折，在X光上要完全看清楚很困難，但在手術時的整復一定要完全看清楚才行，所以採用標準開刀方法，從肌肉的起始端切斷三條肌肉，把整個關節囊切開，將很不容易整復的股折斷端先整復，再用T型中性骨板做骨折固定，然後再將肌肉縫回去，把傷口的上半部分先縫合，下半部分因為還要做上膊骨的骨折固定，所以暫時保留先評估身體狀況，經檢查後確定可以再做上膊骨手術，所以繼續手術，本以為此處固定比較容易，把骨折處打開後才發覺粉碎的很厲害，雖然用骨板固定但是要克服彎曲力量會有問題，所以臨時改變做骨釘骨板混合固定法，坐上膊骨粉碎骨折的固定。手術的時間和技術上，比所預期的要困難多了，因此手術小組又要面對一次困難的挑戰，每一位都把神經繃的緊緊的，準備處理可能發生的突發狀況，在大約二十分鐘後，果然發生呼吸停止現象SPaO2急劇下降，馬上改用自動呼吸機輔助呼吸，這時數位相機的拍攝工作完全停止，盡全力控制麻醉，讓主刀醫師以最快的速度把骨折固定完成，好不容易把骨折固定好，患畜的生命徵象還算穩定，只是翻開創布發覺喉頭腫脹黏性分泌液很多，不久喉頭反射就恢復了，這時先把黏液清除準備拔掉氣管插管，哪裡知道拔管後又發生呼吸停止，經七手八腳的急救和再插管後，繼續再給予機器呼吸，可是發覺胸部未隨著呼吸動作起伏，緊急狀況下把插管插入食道了，所以急急忙忙中趕快再重新插管一次，這時大家的細胞都死很多了，面對生命存活的挑戰，所能處理的時間只有3-5分鐘，如果未做緊急的反應，患畜就可能會發生腦部缺氧而引起可怕的後遺症，第二次插管總算在百忙和緊張中完成了，這次大家學乖了，給予喉頭消腫藥後，等到麻醉恢復好一點再拔掉氣管插管，因為體溫很低所以送入保溫箱加護照顧，每10-15分鐘量一次體溫並做成記錄，大約三小時後體溫才逐漸恢復，患畜雖然清醒但是還全身無力，只好放在保溫箱中過夜。以下是手術中的一些片段，提供您參考。 

輕度鎮靜後加口罩引導，同時做手術前的麻醉監視和消毒等準備工作。 

上左圖是手術前的三步驟消毒工作。上右圖是準備工作完成後等待開刀。

   上圖左和中是嘴唇部位傷口縫合錯誤變成闊嘴唇和縫合壞死，右圖是重新縫合後。

上三圖是肩胛骨遠端關節骨折處之整復，要做完整的整復才不會留下後遺症。

上左兩圖是用T型股板固定肩胛骨遠端的骨折部位，右圖是將切斷的肌肉腹位。

上左圖是上膊骨的骨折部位，上右圖是將骨折粉碎處整復後還是留下空間。

圖左是鏡頭拉近可發現整復後骨折間隙不小，圖右是準備固定上去的骨板。 

手術後之X光圖左是後前照圖右是側照可見到骨折固定情形。

恢復

手術後第二天給予液體飼料並繼續點滴注射和加護照顧。

上面兩張照片就是全程陪伴奶油度過危險的偉大而漂亮的媽媽。

手術後第三天血液檢查

    手術後第三天奶油的身體狀況已經恢復得不錯，奶油已經恢復食慾，患肢雖然姿勢正常但是還是不能支持體重，經過臨床總評估結果，還需要更進一步的處理以加速手術後的骨折癒合，決定使用比較簡單的自體骨髓移植技術輔助之。早上空腹再抽血做血液學和血清學肝功能試驗，其檢查結果如下兩圖，血液學方面出現輕度貧血，這應該是做骨折固定中無可避免的血液流失，肝功能方面也發現指數繼續在降低中，所以評估奶油是正在進行性的恢復中，經得起再做一次輕度靜脈注射麻醉，做自體骨髓移植將上膊骨的空腔補起來，以促進骨折癒合和縮短手術後照顧期間。 

骨髓移植過程

    自體骨髓移植技術，這是我個人在臨床骨折固定中，許多動物因為狀況很危急，沒有足夠的手術時間做骨骼移植，但是粉碎性骨折在固定後，骨折處的斷端常發生骨缺損，以後可能會出現延遲癒合現象，由於臨床上的需要，從骨鬆質或骨皮質移植所延伸出來的另外一個變通的技術，經過臨床骨折病例確認，對骨折動物在骨癒合上，真正有促進癒合的效果，最早期我查遍骨科書籍和臨床報告，都無這方面相關的文獻可供參考，擔心在骨科理論基礎上會有問題，一直到去年十二月在瑞士Davos的AO center受訓，把這種做法提出來和美國的小動物骨科大師Marvin L. Olmstead(美國俄亥俄州立大學受醫學院小動物骨科教授)討論，真正獲得他的確認後，回台後才能放心大膽的在臨床上做骨折治療，經過許多技術上的改進，採用的材料都是臨床醫師隨手可得的東西，加上局部麻醉或輕度靜脈注射麻醉，五分鐘就可以完成所有的步驟，既簡單實用也不必冒很大的危險，對於許多比較特殊的病例確實很好用，我本著「甲好鬥相報」的心態，用本病例利用數位相機做比較詳細的介紹，希望能引起您對這種技術的興趣，若有不了解或任何技術上的困難，請不要客氣直接喊我聯繫，我願意提供大家臨床上的協助。本病例因為上膊骨中段在骨折固定後，還有一處骨缺損部位，如果做骨鬆質移植還要再做一次氣體麻醉，但是採用本技術只要很簡單的操作，不要冒很大的生命危險，故使用骨隨移植技術。

    骨髓的來源決定從同側股骨的骨髓腔抽取，再用針頭注入骨折缺損部位，以下就是整個操作程序：

給予輕度靜脈注射麻醉並換靜脈留置針位置，上右圖是手術後的傷口恢復情況。先在欲抽取骨髓的右股骨大轉輪部位做手術前的剃毛和消毒等準備工作。

在要抽取骨隨的部位蓋上無菌紗布，然後用觸診方式找到股骨頭的正確位置。

取3cc的塑膠注射筒連接17號注射針頭，正確的插入股骨之骨髓腔。 

當旋轉插入股骨的骨髓腔後，倒抽針筒即可見到骨髓被抽出來。 

上兩圖是抽取骨髓的連續動作，抽出骨髓液約2 ml.

抽取骨髓拔出針頭後請助手壓住股骨頭抽取部位，換21號針頭打入上膊骨部位。

上兩圖是將抽取的骨髓打入上膊骨缺損部位的連續動作。骨髓完全注入即完成。

做好骨髓移植敬請提起精神拍照留念，上右圖是麻醉恢復後正在想媽媽的奶油。 

骨髓移植後第二天早上奶油已經可以用患肢負重走動恢復原來的酷樣子了。

骨髓移植後第四天，奶油右前肢已經可以負荷重量走路，恢復正常食慾。

骨髓移植後第六天的奶油，媽媽說把毛剪掉比較漂亮，但是牠很不爽。

病例討論

1. 最近自從921大地震後，好像出現許多異象，最近一個月來貓跳樓的病例比平常多，理論上貓摔下來應該會有翻身反射，但是這幾隻貓卻都摔得很慘，不是骨盆骨折，就是肩胛骨和上膊骨同時粉碎性骨折，另一知從十三樓摔下來的因內傷嚴重，雖經極力救治還是回天乏術，只能祝福牠一路順風回歸天國，這些異象和一大堆的蚯蚓從土中鑽出來是否相同，實有待專業人員好好研究。願祝福大家都能平安度過這個世紀末的危機，邁入21世紀的新時代。

2. 為改善臨床照片的品質，減少與充當業餘攝影師的老婆吵架和…的機會，經過省吃檢用結果，增購一台高階數位相機，盼望能提供更清晰的照片，傳達更臨床化的資訊，現在用的老數位相機是有諸多限制，但最大的缺點應該是無法做近接攝影，許多需要看得很清楚的部位無法拍攝出來，這次還是要委屈大家暫時霧裡看花，請相信我們一定會盡最大的努力把事情做得更好，並保持不斷的改善和進步。

3. 犬貓肩胛骨骨折在臨床上病例比較少，當然要看到手術的機會也不多，這次奶油是肩胛骨頭接近關節部位的骨折，從X光的拍攝到判讀，都有許多盲點和陷阱存在，真正手術時骨折斷端反而可以看得更清楚，我採用T型骨板固定，重點是要依照標準開刀方法從起始端切斷三條肌肉，先把部分關節囊和關節暴露出來，鎖上骨螺子時才能完全避免傷害到肩胛骨遠端的關節窩，等到骨折固定完成後，確定關節的活動性和功能都沒有問題時，才能再把關節囊縫回去，然後再將三條切斷的肌肉縫合好，這樣手術後的恢復才會比較好，也不會引起關節功能上的問題，更不會引起退化性關節炎。

4. 肩胛骨和上膊骨骨折的患畜，很容易同時造成胸腔和心臟的傷害，臨床醫師接到這類的患畜應該要注意評估，是否發生呼吸系統和心臟血管系統傷害的臨床症狀，必要時要做胸腔和腹腔的X光檢查，或者加上心電圖檢查，評估是否出現創傷性的心肌炎，若有這些致命性的傷害存在，應該要先做治療把命先保住後，再來繼續談骨折固定，否則如果動物死了，骨折就永遠不會癒合了。

5. 奶油發生意外的第二天早上送到第一家動物醫院，整天醫師都未做強勢的急救和適當的處理畜主頗有怨言，這是一隻肝指數非常高的病例，依檢驗數據顯示確實很危險，如果這種病例不做急診處理，病程加長危險度就會繼續增高，當天晚上到本院時狀況已經很危急了，省掉檢驗和拍攝X光的時間，判定肝指數增高應該是創傷性所引起的，馬上著手強勢治療，告訴主人先能把肝指數拉下來才能保住小命，經過三天的驚險治療過程，總算可以把肝指數降下來，然後才決定做骨折固定手術，其實我也很擔心拖太久關節骨折整復上會很困難，但是手術還是非常危險，還好可以安全的過關。

6. 特殊的病例對臨床醫師所造成的壓力都很大，如果畜主此時能給予一點精神上的支持，即使是很危險醫師也比較敢放手一搏，常常這就是動物生命的關鍵時刻，奶油此次能夠度過層層危險關卡，把小命保住和骨折固定成功，要感謝女主人全程參予，不斷的給予我們和奶油許多鼓勵，這種無形的力量所發揮出來的效果，比我們當初預期的恢復更好，為了能早日讓奶油康復，所以我又特別為牠做骨髓移植手術，把上膊骨缺損處補起來，並可促進骨折癒合。

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