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放射線檢查做股骨之內外側和頭尾側兩張X光片(如左圖1)，可見大量的骨痂存在左股骨的骨幹骨折處的骨膜部位，但是骨折線還是看得到。所有的全環鋼線已經都斷裂掉，髓內骨釘從股骨近端的大轉輪窩處凸出，主要的骨折斷片已經塌陷了，一些小碎片發生移位，左側股骨和對側股骨比較縮短15%。 圖1:
犬股骨封閉性粉碎性骨折手術整復和內部固定後4週之左側股骨之X光
左圖左側是頭尾照，右圖是內外側照。可見有限度的癒合反應是因為骨折
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本文刊登於 Journal of the American Veterinary Medical Association,
Vol
209, no. 7, October 1, 1996
Peter Muir , BVSc, MvetClinStud, PhD, and Kenneth A. Johnson, MVSc, PhD
黃文騫醫師 Wen Chen Huang (Henry) 提供
l 內鎖型髓內骨釘在人類時常被用來固定骨幹骨折，甚至已經被用來治療開放性和已感染的骨折。
l 內鎖型髓內骨釘在犬已經在實驗性地用來固定股骨幹切骨術和骨折，在臨床上用來固定肱骨(上膊骨)、脛骨和股骨骨折。
l 內鎖型髓內骨釘提供比用骨髓釘和鋼線更穩定的固定，因為內鎖型髓內骨釘不只能抗彎曲的力量，也能抗直軸壓迫力量和扭力。
一隻年齡一歲的公的德國狼犬，因為左股骨封閉性粉碎性骨折手術治療後發生併發症而被轉診，骨折是在四週前離家跑到外面去時發生的，已經骨折的股骨最初期在開刀整復後，採用一支直徑四分之一英吋大的部份螺紋骨釘和三個全環鋼線固定。修護兩週後，骨髓釘往股骨近端移行穿過皮膚，明顯的是因為骨折塌陷，該犬患肢無法負重。
入院時該犬左後肢不能負荷重量，患肢可看到肌肉萎縮。近端的骨髓釘從左臀部的皮膚凸出，從骨釘孔腔有漿液性及出血性的滲出液，大腿部觸診可探出疼痛徵候，膝後窩的淋巴結比正常腫大。
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放射線檢查做股骨之內外側和頭尾側兩張X光片(如左圖1)，可見大量的骨痂存在左股骨的骨幹骨折處的骨膜部位，但是骨折線還是看得到。所有的全環鋼線已經都斷裂掉，髓內骨釘從股骨近端的大轉輪窩處凸出，主要的骨折斷片已經塌陷了，一些小碎片發生移位，左側股骨和對側股骨比較縮短15%。 圖1:
犬股骨封閉性粉碎性骨折手術整復和內部固定後4週之左側股骨之X光
左圖左側是頭尾照，右圖是內外側照。可見有限度的癒合反應是因為骨折
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住院後第二天，該犬經麻醉引導後做全身麻醉，在該患肢的股骨從近端到遠端做有限度的外側面切開，髓內骨釘已經鬆弛，我們用Jacob’s 骨鑽將它拔掉。骨折處成不穩固狀態，僅靠其周圍軟組織去維持適當的整復狀態，在骨折固定前，盡可能很小心保持患肢不動以維持骨折在整復狀態，從骨髓腔吸取液體之樣品，送到實驗室做需氧性和厭氧性之細菌培養和抗生素敏感性試驗，隨後我們從樣品中分離出 Coagulase-positive Staphylococcus sp。骨髓腔用溫的生理食鹽水溶液 (0.9% NaCl) 充分灌洗，從大轉輪窩處採用正行性插釘法插入一支6.0-mm 內鎖型髓內骨釘，不再重新打開骨折處或擴大骨髓腔。內鎖型髓內骨釘在遠端用兩支近端用一支3.5-mm內鎖型骨皮質螺子，將骨釘鎖在股骨上(如左圖2)。置放內所型的骨螺子，可以用一個固定在骨釘末端的鑽孔導引架來幫助。手術切口之關閉在肌膜層、皮下組織和皮膚，可依例行性的方式縫合。原來在皮膚的骨釘孔可用無菌覆蓋，讓它二期癒合方式自然癒合。 |
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圖2:
手術修正後馬上拍攝之左側股骨之X光片
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圖3:
修正手術後第14個月左側股骨之X光片 上圖左是頭尾照，上圖右是內外側照 骨折已經呈X光片上癒合，骨膜上的骨痂是平滑的現象
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該犬在手術後第三天出院，當時左後肢已能部份負重。抗生素敏感性試驗結果是 Cephalexin 對分離出的 Staphylococcus 有敏感性，該犬用 30 mg/kg B.W .之劑量，每12小時一次經口服給藥，連續給予6週。手術後兩週臀部的開放傷口處癒合。從出院後開始該犬就可漸漸的用左後肢走路。內鎖型髓內骨釘置放後第8週再做一次X光追蹤，可見到骨膜外的骨痂形成並覆蓋住全環鋼線，骨折部位也看到成架橋式的癒合，在X光片上已經看不到骨折線了。
第二次手術後第14個月，該犬因為低程度的間歇性跛腳再回來檢查。理學檢查發現排液管道已經看不到了，左側股骨之追蹤X光檢查發現骨膜上的骨痂已有進一步的重建現象(如上圖3)，骨釘和骨螺絲周圍骨溶解現象不明顯，也未發現有任何死骨存在。第二次手術後第17個月，該犬還是因為低程度的間歇性跛腳存在再回來住院，放射線檢查時發現骨頭和三個月前並無很大的改變，這時做第三次手術，將所有的骨科值入物包括原先存留的全環鋼線全部拿掉。細菌培養和抗生素敏感性試驗結果和第二次手術相同，在給予 Cephalexin (30 mg/kg, PO, q 12 h, for 6 weeks)。畜主回報值入物拿掉一週後，該犬臨床狀況恢復正常，也沒有再發生跛腳的情形。
股骨骨幹骨折通常都是高能量創傷的結果，時常是粉碎性骨折。這類骨折的固定方法，應該阻抗所有作用在骨折部位主要的生物機械力量，包括彎力、直軸壓迫力和扭力。髓內骨釘和全環鋼線混合固定能阻抗直軸壓迫力，但是阻抗扭力則不很好，這種骨折固定方法常常發生的併發症是骨折處塌陷，因為不穩固兒讓剪力持續作用在骨折部位，在犬而言就是發生骨折延遲癒合或不癒合的主要原因之一。在置放內鎖型骨釘期間，我們沒有嘗試去選擇矯正股骨縮短的髓內骨釘，是因為在犬而言，股骨縮短15%在骨折癒合後不像會有多大的臨床上的重要性。
內鎖型髓內骨釘是現在普遍用於治療人的股骨骨折，時常是不必手術切開骨折部位的插入。在置放骨釘的時候，我們選擇不要手術切開骨折處，即使手術切開骨折處將能讓我們拿掉全環鋼線和做自體骨鬆質移植，因為我們希望盡可能保存最多的軟組織連接和血液供應到骨折部位，也因為在X光片上沒有發現骨折部位有任何死骨存在的事實。雖然技術還是在研究中，在人醫內鎖型髓內骨釘已經很成功的用在治療開放性骨折，例如一些和槍傷相關的傷害。我們選擇使用直徑小的骨釘，避免要去擴大骨髓腔，因為這樣做會將會破壞骨內膜的血液供應到骨折部位。在人醫屬於第二級的開放性骨折，內鎖型髓內骨釘是骨外固定的一種改良式的固定方法，因為其成果是可以減低感染和降低骨癒合不正的機率。
在犬來談，內鎖型髓內骨釘已經試驗性地用於股骨骨幹之切骨術和骨折的固定，而在臨床上用於固定肱骨、脛骨和股骨骨折。然而，有關犬骨折固定在臨床上的指標之詳細資訊還是非常有限，用內鎖型髓內骨釘固定已污染和感染的犬的骨折，據我們所知道的以前都還沒有這方面的資訊。犬骨之葡萄球菌感染是典型的骨折手術治療，但是我們無法確定到底感染是在最初手術時導入，或者是骨髓釘從皮膚突出發生感染有關係。提供適當的骨折固定和給予適當的內科治療，已感染的骨折就可以癒合。因為植入物會讓細菌黏著植入物上成生物膜，當骨折癒合後表示應該拿出來。在本報告中的狗檢查出和植入物相關的感染持續性、低程度的存在。當骨折癒合後如果植入物未拿掉發生骨髓炎的危險率多大還不知道，但是細菌可能以和植入物相關的生物膜存在而無臨床上的骨髓炎發生。雖然在追蹤檢查的時候沒有任何臨床上或X光上的主動性骨髓炎的事實，因為有低度的跛腳現象，所以做手術將骨釘拿掉。當我們將被細菌污染的骨科植入物拿出，給予進一步的抗生素治療後跛腳現象就解決了。
股骨骨幹之粉碎性骨折之髓內骨釘固定，併用或不用全環鋼線，因為骨折固定不穩固所以其併發症的發生比率很高，內鎖型髓內骨釘固定因為有內鎖骨螺子的緣故，可提供比較好的穩固性。骨板和骨外固定方式也可以用來固定這一類的骨折，然而內鎖型髓內骨釘在骨折部位做有限度的切開，就可以插入骨釘，技術操作上也比骨板固定更容易。更進一步的好處是手術後不需要處理骨釘管道的問題，一般處理骨釘管道的問題都需要做骨外固定術。
1. Walter MC, Lenehan TM, Smith GK, et al. Treatment of severely comminuted diaphyseal fractures in dog, using standard bone plates and autogenous cancellous bone graft to span fracture gaps: 11 cases (1979–1983). J Am Vet Med Assoc 1986; 189:457–462.
2. Hulse D. Hyman W. Biomechanics of fracture fixation failure. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1991;21:647-667.
3. Sumner-Smith G. Delayed unions and nonunions. Diagnosis, pathophysiology and treatment. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1991;21:745-760.
4. Franczuski D, Chalman JA, Butler HC, et al. Postoperative effects of experimental femoral shortening in the mature dog. J Am Anim Hosp Assoc 1987;23:429-437.
5. Buchols RW, Jones A. Current concepts review. Fractures of the femur. J Bone Surg Am 1991;73A:1561-1566.
6. Tornetta P, Tiburzi D. Antegrade interlocked nailing of distal femoral fractures after gunshot wounds. J Orthop Trauma 1994;8:220-227.
7. Wiss DA , Brien WW, Becker V. Interlocking nailing for treatment of femoral fractures due to gunshot wounds. J Bone Joint Surg Am 1991:73A:598-606.
8. Klein MPM , Rahn BA , Frigg R , et al. Reaming versus nonreaming in medullary nailing : interference with cortical circulation of the canine tibia . Arch orthop Trauma Surg 1990;109:314-316.
9. Riemer BL , DiChristina DG , Cooper A , et al. Nonreamed nailing of tibial diaphyseal fractures in blunt polytrauma patients . J Orthop Trauma 1995;9:66-75.
10. Durall I , Diaz MC , Morales I. An experimental study of compression of femoral fractures by an interlocking intramedullary pin . Vet Comp Orthop Trauma 1993;6:93-99.
11. Durall I , Diaz MC , Morales I . Interlocking nail stabilization of humeral fractures. Initial experience in sever clinical cases . Vet Comp Orthop Trauma 1994 ; 7:3-8.
12. Muir P , Parker RB , Goldsmid SE , et al. Interlocking intramedullary nail stabilization of a diphyseal tibial fracture in dog. J Small Anim Pract 1993;34:26-30.
13. Muir P, Johnson KA . anaerobic bacteria isolated from osteomyelitis in dogs and cats. Vet Surg 1992;26:463-466.
14. Friedrich B , Klaue P. Mechanical stability and post-traumatic osteitis : an experimental evaluation of the relation between infection of bone and internal fixation . Injury 1978;9:23-29.
15. Rittman WW , Perren SM . Cortical bone healing after internal fixation and infection : biomechanics and biology . Berlin : Springer Verlag , 1974 ; 1-71.
16. Johnson KA . Osteomyelitis in dogs and cats . J Am Vet Med Assoc 1994;204:1882-1887.
17. Smith MM , Vasseur PB , Saunders HM . Bacterial growth associated with metallic implants in dogs . J Am Vet Med Assoc 1989;195:765-767.
18.Cechner PE , Knecht CD , Chaffee VM, et al . Fracture repair failure in the dog : a review in 20 dogs . J Am Anim Hosp Assoc 1977;13:613-615.