雙側性股關節頭切除手術

嘉義混種犬小黑雙側性股關節頭切除手術

緒言

這是一個頗具挑戰性的病例，當做血液厚層抹片檢查時，發現在顯微鏡下一個視野可看到5隻心臟血絲蟲的幼蟲，是很典型的心臟血絲蟲嚴重感染病例，要做雙側性的股關節頭切除術，實在很擔心發生心阻塞或心衰竭等麻醉急診，經過很詳細的和主人溝通後，總算畜主能接受這種手術的高危險度，才決定拼一拼這個特殊病例，醫師是人不是神，有些狀況不是外科主刀醫師所能控制的，蓋所謂生死由命富貴在天也，臨床上遇到這種情形，最好大家都能先把話「說清楚講明白」，免得出狀況時下不了台，因而引起不必要的誤會或醫療糾紛，再怎麼說都不合算。雖然股關節頭切除術我做過許許多多的病例，但是怎麼想都無法預知這個病例竟然這麼難做，除了左側的股節頭整復非常困難以外，當做完手術後X光照出來才發現切割角度不理想，必須要再做一次調整手術，以後形成假關節時其後肢功能才會正常。這種病例開一次四個小時的刀已經夠冒險了，想到還要再做一次幾個小時的調整手術，實在臉都快黑了，但是不開刀又能怎麼辦呢？只好給牠老兄體力恢復一天，第三天再做調整手術，能拼過這個病例真的要感謝老天的幫忙，想來有夠心驚膽跳，這大概所謂的臨床醫師難為吧！

「小黑」是住在嘉義市的一隻年齡約兩歲的台灣混種公犬，體重16.8公斤，原來是在外面流浪狗，兩年前被很有愛心的現在畜主收養，男主人是廣播電台的台長，女主人以前是電台的播音員，該犬於二十幾天前一次意外發生車禍，先從車前躦進去再從車後鑽出來，就這樣後肢就無法負重走路了，經該地區的獸醫院診療後恢復都不理想，經同業介紹先到當地人醫檢驗所照X光，發覺情況很嚴重，於是再介紹到本院求診，經過電話聯絡後約時間帶來高雄，女主人兩姊妹是對流浪動物很有愛心的善心人士，在該地收容許多流浪動物，對動物很有耐心的細心照顧。

身體檢查

「小黑」精神食慾都還很正常，只是兩後肢完全無法負重，幾乎成兩後肢癱瘓的狀況，兩後肢的痛覺反射正常，肛門可正常收縮，會因部的痛覺反射正常，可以正常大小便，後肢皮膚有擦傷處但已經癒合恢復。股關節部位觸診有很明顯的疼痛，甚至會咬人，所以主人警告一定要先綁嘴巴再繼續做身體檢查，以免發生危險。兩側的股關節部位外觀上可見到明顯的腫脹。

血液檢查和血清學檢查

血液檢查時採用厚層血液抹片可見心臟血絲蟲。

檢查項目	檢查結果	犬標準參考值
血液學檢查
1.WBC白血球總數 X 1000/ul	10.2	6.4 – 15.9
2.RBC 紅血球總數 X 百萬/ul	5.60	5.57 – 7.98
3.HGB/Hb 血紅素量 gm/dl	14.5	13.3 – 19.2
4.HCT/PCV血液容積比 %	37.0	36.8 – 54.4
5.MCV平均紅血球容積 fl	73.6	59.9 – 75.2
6.MCH平均紅血球血紅素含量 pg	23.2	21.5 – 27.2
7.MCHC平均紅血球血紅素濃度g/dl	34.3	33.6 – 38.3
8.PLT 血小板數 X 1000/ul	634	186 – 547
血清學肝腎功能檢查
1.ALT/GPT U/L	91	3 – 50
2.AST/GOT U/L		1 – 37
3.TBIL mg/dl	< 0.1	0.1 – 0.7
4.ALKP U/L	98	20 – 155
5.BUN mg/dl	8	4.5 – 30.5
6.CRSC mg/dl	1.0	0.5 – 1.5

放射線學檢查

上圖左是該地檢驗所拍攝的X光，圖中和圖右是本院拍攝的X光腹背照。(檢驗所所拍攝的X光僅可看到單側性股關節脫臼，但是我們拍攝到雙側性脫臼。)

X光判讀：

1. 右側股關節頭往頭背側脫位。

2. 左側股關節頭往尾背側脫位。

3. 腸薦關節有裂隙性骨折但是未脫位。

上兩圖是我們所拍攝到的X光側照，可見明顯的雙側性脫臼。

第一次手術過程

採用 Isoflurane 高流量氣體麻醉，當麻醉完全後先進行雙側性脫臼整復以利手術。

當雙側性的脫臼都整復完成時再從右側股關節的頭外側切開手術。

分層切開後，分離淺臀肌和中臀肌，再將部份的深臀肌切斷，露出關節囊。

切開關節囊露出股骨頭，股骨往內旋轉露出股關節頭，上圖可見圓韌帶以斷掉。

將股關節頭墊高，插入切骨刀的反邊襯墊，以利切除掉股關節頭。

用骨鑿和骨錘切斷股關節頭，然後用股剪修平切斷處。

最後用骨銼刀摩平切斷處，以免造成刺激，以後行成假關節功能才會正常。

修整後以不吸收尼龍線縫合關節囊，希望經包埋後行程的假關節會比較強韌。

以高級可吸收線縫合切斷的深臀肌，然後分層縫合關閉手術傷口。

兩邊的股關節頭都切除後之雙側皮膚傷口。

手術後發現股骨頸切割角度不很理想。

第二次調整手術

歌仔戲重新唱一次，步驟圖解不再說明。

第二次調整手術後之X光腹背照，可見切除角度比較正常且已磨平。

手術後第二天之小黑，開始治療心絲蟲之幼蟲。

病例討論

1. 在目前的小動物臨床工作上，股關節頭切除手術是治療股關節脫位的一種選擇方式，在人工關節置換手術的技術尚待開發以前，這是唯一外科處理股關節「退化性關節炎」的方法，因為它不要用到骨科材料，因此手術開銷比較少，容易被當前的畜主所接受，臨床上可行性比較高。依文獻報告本技術對於中小型犬效果比較好，對於大型犬會比較不理想，但是本人在比利時上小動物基礎骨科時，紐約動物醫學中心(A.M.C.)的骨科主治醫師說他做過許多大型犬，甚至體重超過80磅的犬，其恢復效果都不錯。臨床骨科有興趣的朋友可嘗試看看，希望也能把您的經驗或病例拿出來大家分享和討論。

2. 股關節頭切除手術，可以說是股關節的人工關節置換手術的基礎技術，它牽涉到切割的角度和以後形成假關節後的功能問題，因此手術後最好都能做X光確認切割狀況，如果切割角度或磨平狀況不理想應該要再做處理，以免以後假關節形成後再做一次手術，這樣反而容易引起畜主的誤會和再造成一次關節傷害，甚至引起醫療糾紛。本病例因為我個人右手食指被車門挾傷尚未完全恢復，第一次手術時切割角度不理想，不得不再做一次三個多小時的調整手術，不但要多冒一次危險，也不能多向畜主多收一毛錢，所有的藥品和材料開銷都要自己消化吸收掉，這就是我們做骨科議價時應該預留空間的理由，否則常常會做到血本無歸，在商言商，臨床醫師也要生活，時常做虧本生意是會倒閉關門的，如果您行有餘力多做做功德是頭上會發光，若生活苦哈哈還很勉強的做這些事，是不值得鼓勵的做法。話又說回來，骨科醫師要對每一個病例負責，沒有做好的事情不論如何都要把它做好，如果每一個病例都以賺錢為出發點，那實在不是一個好醫師應該有的心態，不如提早轉型還來得及趕上潮流。

3. 臨床病例的報告價值在於真實，本病例真實的呈現在您眼前盼望不要讓您看笑話，當外科醫師什麼狀況都會發生，如果我們能從中多加思考，避免以後發生相同的狀況，何嘗不是動物之福，很多技術也都是從這種慘痛經驗中訓練成熟的。

4. 最近高雄市的第四台開始播出Animal Planet，將歐美臨床獸醫師的所有處理情形24小時呈現在觀眾眼前，在本地區的小動物開業醫師應該要多加注意和思考如何面對，如果依照老式的治療可能已經不能滿足客戶的需求。進步說起來簡單做起來困難，買硬體設備容易但是充實軟體知識才是困難，書實在很難唸，臨床要學的東西太多了，慨所謂書到用時方恨少也，願您我共同攜手一步一步地往前走，邁入真正的21世紀。

5. 本病例兩次手術僅間隔一天，三天內開了近8小時的重刀，手術後照顧應該要特別加強，直到動物恢復才可鬆懈一點，假關節的形成和功能性的恢復依動物而有所不同，大約在1-2個月，當然臨床上單側性的切除有半個月就可以走的很好，但是告訴客戶時最好做一點保留，免得今年的颱風還沒來招牌就先被拆了。患畜不必做太多的復健，以免妨礙到假關節之形成，讓動物自然恢復即可。