台南市老博美犬偉偉骨盆骨折固定病例報告
緒言
偉偉是一隻年齡超過十歲的老博美母犬，在家裡備受三千寵愛於一身，吃東西也是東挑西揀的非常好命，媽媽常常用「毆鬥脈」載她出去玩，意外發生時也是和媽媽在一起而同時摔倒，不幸中的大幸人只受到輕微的擦傷，但是偉偉去發生骨盆骨折，心急的媽媽先把牠送到該地的獸醫院做初步治療，然後經過一位獸醫師親戚的推薦而到本院求診，當時看到偉偉媽媽的皮膚擦傷部位還未去找醫師治療，就很心急的幫偉偉送兩家獸醫院求診，實在讓我感動不已。
身體檢查
剛到醫院時的偉偉體重4.2公斤，體溫正常，其受傷後的精神狀況，外觀上看來還算正常，只是因為疼痛而很凶不讓我們接近，檢查時沒有發現有頭部外傷和內出血的明顯徵候，後軀無法負重或站立，兩後肢腳底痛覺反射正常，骨盆部位觸診發現劇烈疼痛，偉偉很胖很難觸診到骨盤骨，因為牠是一隻年齡超過十歲的老狗，所以先抽血做血液檢查和血清學的基本檢查，然後給予輕度鎮靜做放射線檢查。
血液檢查和血清學檢查
血液檢查時採用厚層血液抹片可見心臟血絲蟲。
放射線檢查
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腹背照可發現左側坐骨雙重骨折，坐骨體和髖臼輪後方骨折離位(上圖中箭頭處)。 |
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手術過程
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第一次手術 |
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採用Isofluane低流量氣體麻醉，動物最初採右側躺體位，做好手術前消毒後下面鋪上無菌創巾。 |
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開始從左側腸骨翼到坐骨體部位切開，切開後發現皮下脂肪層很厚血管很少。 |
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切開很厚的脂肪層後，再切開肌層露出腸骨翼，往尾側方向剝離露出骨折斷端先整復骨折。 |
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整復後將骨板放入比對並輪廓化骨板，然後開始做骨板固定工作。 |
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上三張照片是手術小組正聚精費神和通力合作的做骨板固定工作。 |
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插入一支橫行骨釘穿過兩側腸骨翼後彎曲，以固定骨盆之結構和寬度。 |
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上左圖是橫行骨釘之彎曲方法，上圖中是已經彎曲的骨釘，上右圖是剪斷骨釘固定後開始縫合。 |
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以高級合成可吸收線分層縫合手術傷口。 |
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上圖是縫合完成後之手術傷口。 |
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手術後之放射線檢查
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手術後整個骨盆的結構已經恢復，上圖中的箭頭處就是左側髖臼關節後方的坐骨尚未整復和固定。 |
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第一次手術後之恢復
手術後第三天
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偉偉的媽媽和大姊來探望牠，現在已經可以站起來走路，只是左後肢還會有無力感。 |
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| 手術後第四天 |
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今天詳細再評估左後腳之功能性，發現還是無力感，大腿部位半腱肌和半膜肌功能還未恢復。 |
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第一次手術後第五天再做第二次手術
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採用氣體麻醉患畜採取右側躺體位手術，在接近骨折部位切開。 |
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採用分層切開，這個手術部位依外科解剖學剛好是坐骨神經經過之部位，切開時應特別注意不要傷害到做骨神經，上右圖黑色箭頭處即是坐骨神經。 |
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| 上三圖特別將影像放大並用黑色箭頭標示出坐骨神經的正確位置，整個手術過程中都要很小心的操作，千萬不可傷害或壓迫到這條神經，否則手術就會變成白忙一場。 |
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先找出兩邊的骨折斷端，先用骨鑽再尾側斷骨端逆行性鑽一個孔，再逆行性插入庫氏骨釘。 |
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| 將骨折部位整復固定好將庫氏骨釘插入正確位置，上右圖可見骨折線﹝藍色箭頭處﹞和坐骨神經﹝綠色箭頭處﹞之相對關係。 |
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再檢查一次坐骨神經和骨折斷端的固定是否牢固，然後分層關閉手術傷口。 |
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上三圖您可以很清楚的看到分層關閉手術傷口。 |
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手術完成後肢傷口縫合後之外觀，上右圖是等待麻醉恢復時所拍攝。 |
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第二次手術後之放射線檢查
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由上三張腹背照的X光片上可以清楚看到手術復位和固定結果，庫氏骨釘尖不可傷害到髖關節。 |
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X光側照可以很清楚的看到庫氏骨釘的正確位置，剛好未傷害到髖關節的關節輪。 |
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第二次手術後之恢復
| 手術後第二天 |
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第二次手術後偉偉的左後肢開始可以使力了，股骨部位半腱肌和半膜績的功能逐漸恢復中。 |
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| 手術後第四天 |
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手術後的偉偉確實已經改善整個後肢的功能了，這天媽媽和兩位姊姊來接牠出院回家。交給介紹來的醫師繼續做手術後照顧。 |
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| 手術後第十四天 |
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傷口滲出液經過再處理，把高級合成可吸收線拿掉用稀釋的抗生素沖洗傷口，幾天後已經好轉了。 |
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| 第二次手術後第十七天 |
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現在的偉偉又恢復往日的活潑和快樂，由上三張照片相信你可以體會到牠的感覺。 |
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這次偉偉的手術能圓滿成功，要歸功於上左圖這位有愛心的媽媽，愛心要表現在日常生活中，不是只靠口頭說說而已，社會上很需要很多像偉偉的媽媽這麼對動物有愛心的人。 |
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1. 偉偉家住台南市，能夠得到比較好的醫治，免除一輩子坐輪椅的厄運，完全要靠有智慧和有愛心的第一線臨床醫師推薦，介紹來本院接受兩次手術固定，這是臨床開業醫師互助合作來幫助動物的典型例子，透過這樣的合作，我們可以醫療資源共享和醫療技術互相交流，進而達到互相研究學習，對臨床醫學一定會有往上提昇的正面效果。
2. 車禍患畜的救助，時常要取決於主人醫治的決心，受傷後以最快的速度送達醫院，應該是急診治療中很重要的關鍵，有時主人的行為語言和態度，會直接影響醫師的救助上的決策，對動物很有愛心的主人，臨床醫師一定會竭盡全力的救助，常常生命就是這樣保下來，偉偉的家人，從一開始就給予我們很高的信任度，帶給我們很大的激勵效果，因此在整個醫療過程中，我們都很小心的評估恢復效果，盡量把骨折離位處都整復和固定，雖然在這漫長的醫療過程中，我們經歷許多挑戰，因為主人的支持讓我們很有信心的度過層層難關，最後總算達成任務。
3. 對於難度比較高的手術，難免主人必須負擔比較高的醫療費用，這是在從事臨床工作者必須面對的現實問題，也是在這個景氣低潮其最需要注意的一個獸醫院經營上的問題，整個醫療過程期間，彼此一定要保持很好的溝通和聯繫，讓畜主完全的認知，讓他們真正了解錢花在何處，為什麼要做某種必要性的臨床處理，這樣主人才能夠和醫師配合和保持良性互動，共同參與整個醫療過程以達成任務。
4. 車禍患畜傷害的嚴重性和手術後癒後的情況有直接性的關係，當然太嚴重的傷害除了會造成骨折等硬組織的傷害，也同時會造成軟組織的破壞，當判讀X光片看到硬組織傷害時，切勿忘記檢查軟組織的傷害程度，尤其是神經性的傷害，更會影響手術後的功能性恢復。
5. 坐骨神經的保護是偉偉第二次手術中要非常注意的一個重要問題，所以我特別在數位影像中用箭頭標示出來，讓臨床醫師在從事這類手術時可以做參考。
6. 偉偉的後背部腸薦關節部位的脂肪層特別厚，除了會增加手術的困難度以外，脂肪組織的外力撞擊所產生的傷害，也會造成許多不可預期的後果，因為從手術時就可以發現脂肪組織的血管很少，當然血液的供應量就比較不充分，雖然整個皮膚以下我們都採用高級合成可吸收線縫合，就是採用Ethicon公司的J473 0 VICRYL violet braided (Polyglactin 910) Suture，還是發生縫線排斥現象，第二次手術後十幾天做第二次傷口再處理時把縫線拿掉才恢復，因此以後如果再遇到這類脂肪層很厚的病例，建議將高級可吸收線再提高一級，用該公司出產的PDS II violet monofilament (Polydioxanone) Suture可能會改善這種現象，但是市場價格會比較高一點，也會增加材料費的開銷，如果有興趣的朋友可以試著用用看。
7. 像偉偉這類骨盆骨折病例，如果只做第一次手術後即可走路，但是因為骨折斷端難免會影響到坐骨神經功能，而且連接在坐骨尾側的半腱肌和半膜肌功能上會受影響，臨床上所出現的症狀是患肢走路和負重不正常，或者出現走路無力感，更嚴重的病例則會出現跛腳，如果能像偉偉這樣再做第二次手術當然「上界好」，功能上的恢復會比較理想，以後比較無後遺症發生。