西施犬Ki

西施犬Ki-Ki芒果核引起腸阻塞手術病例報告

高雄市惠光家畜醫院黃文騫

病歷概要

這是一隻西施母犬，體重2.7公斤，體溫攝氏38.2度，最近這段時間常發生嘔吐，由於食慾減低體重一天比一天的減輕，吃固體食物後時常會嘔吐，因此主人只好給予賽恩斯的科學處方飼料a/d，雖然經過一段期間的內科治療，但是情況未見改善，只好建議主人做進一步的檢查，如果能查出病因才有可能把問題解決。這不是一個很好處理的病例，預先就告訴女主人如果我查不出病因，就可能需要轉診到公立教學醫院做進一步檢查，才可能會真正幫助這隻小狗狗。

客戶的溝通工作在現代的醫院經營上，越來越顯得其重要性和地位，反觀台灣的人醫的大醫院都有公關人員的設置，專門負責處理醫院的公關事務，美國的比較上軌道的動物醫院，大多數由櫃檯的公關人員負責，但是台灣的獸醫院都正在發展和改變中，有待大家的思考和努力了。實際臨床的作業中，良好的客戶溝通工作，慢慢已經變成減少醫療糾紛的不二法則，本病例就是一個典型的例子，男主人是以前飼養比賽型杜賓犬的狗界人士，從一開始的檢驗工作和最後決定手術的費用，都彼此做最詳細的溝通，兩方面都同意後再做事情，這樣以免引起不必要的誤會。因為近十幾年來，小動物臨床獸醫界做了大幅度的改變，尤其是檢驗設備和診療設備的增加，再加上診療技術上的改變，都會讓老一代的犬界人士到了難以想像和接受的程度，更讓他們難以釋懷的現象，竟然是這些醫療的檢驗都還要花新台幣，因為硬體的因素就難以接受，如果再加上軟體上的投資，治療技術上的改進，例如住院連續24小時的點滴注射和加護照顧，因而所導致的成本增加，試想如果沒有經過親眼目睹和詳細交談溝通，怎麼能叫他不誤會你亂收費呢？我花許多時間和他溝通這些方面的問題，最後我手術時他特意到手術房外面隔著一層玻璃，看著我們手術把芒果核取出才安心下來，手術中沒看清楚的再以數位相機影像補看清楚，在美國獸醫院經營學上，這是應該屬於比較困難處理的個案，臨床上不得不小心處理以免出狀況，這就是我們臨床工作者所必須面對的艱辛和苦楚，相信一定不是獸醫學術界和官場所可體會到的一種臨床上的強大壓力。真是所謂「心事誰人知」！

身體檢查

這隻西施犬的剛開始來看門診時精神還不錯，鼻子濕濕的，如果吃固體食物後時常發生嘔吐，有牌大便但是大便是黑色的，腹腔初期觸診無發現任何異狀，所以我們初期只好採用內科治療，但是雖然斷斷續續的治療經過超過半個月，狀況仍然不見好轉，最後一次來看門診時體力已經很衰弱了，只好建議主人做更進一步的檢查，抽血時發現有低血量症，當照過第一次X光後發現不正常影像後，再一次仔細觸診發現腹腔內有一不正常腫塊，會在腹腔中自由移動，有時在中腹部，有時在上腹部，若仰躺時又很難處診到該腫塊。

血液學和血清學檢查

第一天血檢結果

血液檢查時採用厚層血液抹片無心臟血絲蟲。

檢查項目	檢查結果	犬標準參考值
血液學檢查
1.WBC白血球總數 X 1000/ul	47.0	6.4 – 15.9
2.RBC 紅血球總數 X 百萬/ul	5.71	5.57 – 7.98
3.HGB/Hb 血紅素量 gm/dl	15.2	13.3 – 19.2
4.HCT/PCV血液容積比 %	38.4	36.8 – 54.4
5.MCV平均紅血球容積 fl	67.3	59.9 – 75.2
6.MCH平均紅血球血紅素含量 pg	26.6	21.5 – 27.2
7.MCHC平均紅血球血紅素濃度g/dl	39.6	33.6 – 38.3
8.PLT 血小板數 X 1000/ul	544	186 – 547
血清學肝腎功能檢查
1.ALT/GPT U/L	32	3 – 50
2.AST/GOT U/L	52	1 – 37
3.TBIL mg/dl	< 0.1	0.1 – 0.7
4.ALKP U/L	108	20 – 155
5.BUN mg/dl	6	4.5 – 30.5
6.CRSC mg/dl	0.5	0.5 – 1.5

第二天血檢結果

檢查項目	檢查結果	犬標準參考值
血液學檢查
1.WBC白血球總數 X 1000/ul	29.2	6.4 – 15.9
2.RBC 紅血球總數 X 百萬/ul	5.13	5.57 – 7.98
3.HGB/Hb 血紅素量 gm/dl	13.5	13.3 – 19.2
4.HCT/PCV血液容積比 %	34.2	36.8 – 54.4
5.MCV平均紅血球容積 fl	66.7	59.9 – 75.2
6.MCH平均紅血球血紅素含量 pg	26.3	21.5 – 27.2
7.MCHC平均紅血球血紅素濃度g/dl	39.5	33.6 – 38.3
8.PLT 血小板數 X 1000/ul	298	186 – 547

以下是該犬外觀和觸診時所拍攝之數位影像

「Ki-Ki」顯得很憂愁和不快樂，第二天麻醉前再做腹部觸診則會出現腹痛現象。

放射線檢查

第一天所拍攝之X光

上三圖是腹腔側照和腹背照，上圖中之箭頭處即是腹腔內腫塊處。

第二天不同時間所拍攝之X光

第二天早上用X光側照再確認腫塊位置，發現在肋骨下上腹腔內（上圖箭頭處）。

經過一段時間後再確認時發現腫塊還是在上腹部（上圖箭頭處）。

超音波檢查

超音波掃描泌尿生殖系統、肝臟和脾臟沒有發現特異性之影像。

初步診斷

腸內異物阻塞。

手術前初步治療

因為患畜出現白血球總數增高和低血量症，所以先住院給予抗生素和輸液治療，第二天看到已白血球總數稍降，而Ki-Ki全身狀況比較穩定後，於第二天下午才決定做全身氣體麻醉和手術。

手術過程

採用低流量氣體麻醉，麻醉穩定腹壁放鬆後再觸診一次腹部腫塊確認，採用仰躺體位手術。

先做好手術前消毒等準備工作後，使用腹部正中線切開手術。

切開腹壁後發現膀胱充滿許多尿液，先擠壓膀胱排空尿液，手術比較安全方便。

上圖就是我們所觸診到的腫塊，位置是在小腸內，阻塞部位的腸管變成暗紅色顏色而無壞死現象。

將小腸內異物往前擠壓到正常腸管再從該處切開，取出來的是芒果核，異物取出再縫合關閉傷口。

使用高級合成可吸收線雙層縫合關閉小腸的切口。

阻塞部位的小腸最外層之漿膜層的破裂傷以簡單間斷縫合修復，以促進癒合。

詳細檢查整條腸管看看有無其他部位還發生阻塞，一直到確認無其他處阻塞後再將腸管放回腹腔。

腹腔充分灌洗和放入抗生素後，分三層縫合關閉腹壁手術傷口。

上圖是手術取出約5公分的芒果核。

手術後正確診斷

小腸芒果核阻塞。

恢復

手術後該天晚上

手術後該天晚上Ki-Ki就顯的比較快樂了，苦瓜臉也看不到了。當晚約半夜開始給予飲水。

手術後第二天

第二天開始給予液體食物，Ki-Ki已經開始恢復食慾和精神了，並會和我們玩耍了。

病例討論

1. 臨床醫師有一個很重要的任務，就是要做客戶教育工作，可貴處在於很有耐心與和顏悅色的和客戶雙向溝通，保持很好的互動關係，彼此共同努力來幫忙動物度過危機，外科醫師如果認為患畜手術有危險，應該預先坦白的告訴畜主或和他討論，這樣共同參與整個努力的過程，反而可以減少許多不必要的猜遺和誤會。

2. 本病例未手術前，男主人一直詢問到底腹腔內的腫塊是什麼東西，但是依我們醫院現有的診斷設備，實在無法很正確的診斷和鑑定芒果核，所以不得不做保留和預留空間，異物的種類和範圍那麼廣泛，除非有很明顯的特徵，例如釣魚鉤、金屬類等才比較容易鑑別出來。

3. 腸阻塞手術之腸切開的正確位置，是將阻塞物擠壓到正常腸管再切開，切勿直接從壓迫處腸管切開，這樣手術後很容易失敗，因為被壓迫部位的腸管，都會有眼睛看不到的軟組織壓迫性傷害，手術傷口的癒合比較不好，至少功能上的恢復一定會比較慢。

4. 腸切開術或腸吻合手術縫合腸管的材料，可以採用高級合成可吸收線，本病例我採用 PDS II 縫合，也可以採用不吸收線縫合。但是一定要記住絕對不可使用貓腸線或羊腸線縫合，因為這兩種線很容易被消化液溶解而使縫合失敗，不可不慎也。

5. 做腸切開或腸吻合術一定要將腸管拿出腹腔外面手術，整個操作過程不要污染到腹腔，縫好腸管一定要用無菌液體充分先灌洗，拉出的腸管確實洗淨後才放回腹腔，這時應該要將手術的外科手套換新手套，然後充分灌洗腹腔後才開始縫合關閉腹壁傷口。整個手術過程一定要保持腸管和腸系膜的濕度，組織乾燥會造成肉眼無法看到的傷害。

6. 手術後應該特別注意預防和觀察有無腹膜炎發生，腹膜炎的臨床特徵是嘔吐、腹痛，毫無食慾、白血球總數持續增高，懷疑有腹膜炎時可抽取腹水做抹片染色，然後做細胞學檢查即可確認。臨床外科醫師必須要有心理準備，一但發生腹膜炎其死亡率是很高的，對於這個問題預防還是重於治療。