這是臨床開業醫師介紹的一隻又大又胖而且是12歲的拳師狗混種犬，因為體型很胖肚子很大所以要做觸診診斷時會比較困難，雖然經過人醫的檢驗所照過一張X光，但是也不能看出很典型的病態影像，初步抽血做心臟血絲蟲檢查結果是陰性，因為患畜有低血壓症和滴血量症的病況，因此要採血就會變得很困難，在很困饒的情況下而介紹到本院做進一步的檢查，男主人是在海巡署工作，第一個和他來的是他的小妹，在整個溝通工作中好像只負責哭，不敢做任何決定，男主人一聽到手術開銷只說很貴，不久就消失無蹤，最後是由小妹的姊姊趕到醫院，才決定動手術救嘟嘟，本來可以早早的動手術卻拖到快下班時才下最後決定，這整個溝通過程浪費掉許多寶貴的救命時間，臨床上我們發現許多養大型犬的畜主，對於醫療上的必要性開銷都很難接受，其實我們已經把手術費用壓到很低，如果在嫌貴那我們生意就會很難做了，這段期間景氣不好生意做起來會比較累，遇到這種情況也很無奈的盡力溝通了。

    嘟嘟體溫攝氏39.4度，體重34.8公斤，很胖而且肚子很大，整隻狗雖然還可以走路，但是外觀上看起來很無精神，臨床症狀出現食慾廢絕喝很多水，這幾天肚子明顯的漲大起來，雖然當時臨床醫師在做初步治療時，認為可能有腹水而打過利尿劑，但是還是出現無尿現象，患畜肚子明顯漲大所以要做腹部觸診很困難，心臟聽診並無發現特異性的心雜音，觸診股動脈發現脈搏微弱，口腔味道聞起來有酮味，並有口腔潰瘍。患畜偶而會有嘔吐現象。

    下面是同一張X光用數位相機拍攝影像，下右圖箭頭所指處就是不正常的影像。雖然出現異常影像但是不敢很確定問題之所在。

血液學和血清學檢查

血液檢查時採用厚層血液抹片無發現心臟血絲蟲之幼蟲。

    先給予急診速度的輸液療法矯正酸血症、低血壓症和低血量症，並給予抗生素治療，給予急診輸液時間大約半小時500 ml後，患畜身體狀況改善後才開始麻醉前給藥和做手術前準備工作。

用低流量氣體麻醉並採取注意嚴密的麻醉監視。

用手術刀做下腹部正中線切開，用外科剪刀分層撥離皮下組織。

很小心千萬不要急輕輕慢慢地把整個子宮拿出到腹腔外面，然後再開始結紮切除。

上面三張照片是我們聚精費神並很小心的結紮和切除兩側的子宮角和卵巢。

最後結紮和切除子宮頸，把整個子宮和卵巢拿掉，必須用臉盆才能裝得下整個子宮。

切除後的子宮頸要用無菌液體沖洗後再放回腹腔，以PDS II縫合關閉第一層腹壁。

以埋入縫合法關閉皮下組織層，然後再以簡單間斷縫合法關閉皮膚傷口。

上三張照片是完成縫合後，翻開創布和等待麻醉恢復時所拍攝。

拿出重量1.9公斤的蓄膿子宮和卵巢，切開子宮流出很臭的濃汁。

1.         這是臨床上例行性的手術，因為本患畜是一隻很胖肚子很大的大型犬，是屬於閉鎖型的子宮蓄膿症，觸診檢查很不容易，如果僅靠身體檢查要診斷出本病可能會有困難，因此才將本病例先放於「你的診斷」提供大家做臨床上的參考，至少可以讓大家在臨床工作上能多一分警覺性和提高診斷正確率。

2.         放射線檢查雖然有發現異常的影像，但是臨床醫師時常會擔心誤診，把糞便誤認為子宮蓄膿，尤其是只有一個角度的腹背照，要下診斷當然很困難，一般而言，腹腔的放射線檢查，最好不要只拍攝單一角度的X光片，習慣上都會拍攝腹背照或背腹照，加上一張不同角度的腹腔側面照，這樣診斷上可能會比較容易也比較不會像霧又像花。

3.         本患畜最先發現子宮蓄膿症的診斷工具應該是超音波，腹部超音波掃描是診斷腹腔內軟組織問題很實用的一種檢查工具，我在美國歐藍多市接受超音波訓練時，美國獸醫超音波醫學會建議臨床開業醫師，可以將超音波檢查列入臨床例行性檢查，由本病例可以發現這是非常正確的一種做法，一定可以確實提高診斷率。相本病歷的困難點應該是在診斷，一旦能夠正確的診斷子宮蓄膿症出來，相信往後的問題就比較容易解決了。

4.         本病例血液檢查發現白血球總數明顯的增加到兩萬八千六百，常常這種血球相臨床醫師就會警覺到可能是子宮蓄膿症，只可惜第一線的醫師未做血液學分析，不然應該當時就可以警覺到這個問題。血液學分析在現代的獸醫院設備中，已經很普遍的基本裝備，目前還未購買此項設備同業好友可以和同業互相支援使用，病例互相研究討論，一定會比送到人醫檢驗所的診斷率高很多，俗話說三個臭皮匠勝過一個諸葛亮就是這個道理。

5.         本患畜的BUN和Creatinine明顯的增高，應該是屬於腎後性的尿毒症，也就是子宮蓄膿的併發症，把子宮蓄膿症手術好再給予輸液療法和適當處理就應該病況可以改善，但若是老狗已經造成腎臟的慢性傷害，臨床上治療起來就會變得更複雜，有時甚至會腎衰竭而死亡，臨床上遇到這種情況一定要先和主人詳細溝通解釋清楚以免引起誤會。

6.         子宮蓄膿症是屬於產科急診，所以麻醉前的評估工作不可省略掉，手術前的急診治療也不要忘記，像本患畜我們先矯正低血壓和低血量症後再開始麻醉和手術。日本開業醫師早期的子宮蓄膿症病例報告曾經指出，如果BUN高於60患畜就會有生命危險，雖然現代醫學治療技術的改進，我們也時常處理一些BUN高於100或200多的患畜，可以安全的過關而保全性命，但是處理臨床病例最好都要有所保留而對處主發出警訊，大家先把本症的危險性說清楚萬一沒治療成功才不會引起誤會。

7.         手術後的繼續治療是處理本症成功很重要的因素，繼續給予輸液治療和利尿劑恢復和維持腎臟正常功能是很重要的臨床處理，不要讓腎臟因為慢性傷害而引起後遺症也是非常重要的臨床處理技術。許多大型犬的畜主都沒有住院或後處理的觀念，一手術好後以為就萬事OK，甚至有些畜主動物麻醉尚未完全恢復，就要求馬上要把動物帶回家，臨床醫師千萬不可以輕易答應這種不合理的要求，請記住萬一如果動物出意外後的責任歸屬問題你連推都推不掉，尤其像本病例有中毒危險的情形就很容易出問題，專業人員該堅持的地方還是要堅持，你替客戶省錢而出問題他們一點都不可能會感激你，一切醫療行為都要以保護動物生命為最優先考量。

8.         在臨床上大型狗的畜主對於醫療上的開銷都比較會有意見，也比較會嫌貴，關於這一點臨床醫師一定要先和他談清楚，合理的收費是把動物拯救成功很重要的因素，尤其是外科手術七省八省萬一省出問題就會更麻煩，更何況大型狗手術和治療上人力和物力上的投入都比中小型犬大得多，要求相同的收費是很不合理的現象，這種不正常的現象讓他們繼續下去，反而會對整個業界會造成傷害，這點是需要大家共同努力改善的現象，建立一個合理的收費是企業要維持和發展非常重要的因素，因為生意競爭而把價格拼低一定會對大家都無利潤可言，維持生活都很困難何來談發展呢？願你我共同深思之。