這是一隻黑色的已去勢的貴賓公犬，親自送來的醫師是我釣魚的多年老釣友，這隻狗是他姑姑的愛犬，前幾天跑出去被另外一隻大狗咬傷，以後就發生跛腳整個左前肢完全無法著地負重走路，先找我那位老釣友然後再送到我們這裡，因為第二天台南的一位老朋友晚上有喜事要請客，因此那天下午快一點把手術做好以免延誤時間。

    患畜體溫正常，體重5.5公斤，外觀上第一次看到這隻狗，發現有很明顯的啤酒肚，也就是肚子大大的，好像是Cushing’s Syndrome，經過詳細觀察原來是公狗去勢後所引起的肥胖症，患畜左前肢完全無法負重和著地走路，觸診上膊骨遠端可發現遠端骨折和出現摩擦音，並有很劇烈的疼痛，還好這隻狗個性很好除了叫痛外還不會出口傷人，當患畜發生上膊骨骨折，尤其是上膊骨遠端的骨折，觸診時一定會出現劇烈疼痛，臨床醫師要請主人或助手確實保定好，以免臨床檢查的醫師受到不必要的傷害，左側肩胛骨部位的皮膚表面有一不大嚴重的咬傷傷口，已經開始恢復，其他並無發現任何很明顯的異常。

血液檢查時採用厚層血液抹片無發現心臟血絲蟲之幼蟲。

上左圖是上膊骨的後前照，上右圖是左上膊骨之側照。

Isoflurane低流量氣體麻醉，麻醉引導完成插上氣管插管連接所有的麻醉監視器。

動物採用右側躺體位，手術前準備工作完成後，從上膊骨遠端的頭外側面切開。

分層撥離軟組織找出橈骨神經(箭頭處)小心保護，找到上膊骨遠端的骨折部位。

讓整個骨折暴露出來，將骨片先整復用骨科鋼線固定，再以逆行性法插入骨釘。

上面四張照片是插入骨釘的過程，請記住不要把整復固定好的部位再弄到跑掉。

整個操作過程中要注意無菌技術，將遠端的斷骨完全整復後先用鋼線固定。

為增加骨折粉碎區固定的穩定性，開始從上膊骨遠端打上第一支交叉骨釘。

為確實達到骨折固定的穩固性，連續再插入兩支交叉骨釘直到骨折部位牢固為止。

最後確定旋繞鋼線穩固把多餘的鋼線剪掉，將鋼線結壓近骨頭以免刺激軟組織。

手術部位依例行性分層縫合關閉傷口，多餘高級合成可吸收線縫合皮膚以免浪費。

 
上左圖是左上膊骨之側照，上右圖是上膊骨的後前照。        

病歷討論

1.         上膊骨粉碎性骨折固定想起來和看起來很簡單，但是一旦動到手術固定卻是很麻煩，尤其是受到手術費用的限制，把粉碎部為整復和固定就是一種技術上的考驗，這其中牽涉到很重要的骨折固定基本技術，例如骨科鋼線壓迫固定、庫氏骨釘交叉固定技術、旋繞鋼線固定法等，臨床醫師應該要再複習這方面的資訊才比較容易進入狀況。

2.         上膊骨粉碎骨折固定，最重要的是要做完整性的骨折整復和很牢固的骨折固定，我個人的做法是一旦手術做內部固定，就要盡全力把粉碎骨折做非常穩固的固定，不要手術後又要加上外部固定或骨外固定，這些外部固定除了會增加材料費的支出以外，最重要的是會增加手術後照顧的困難度，相對性的就會造成畜主的另一種負擔而增加畜主抱怨的機會，我的處理方式是當其他辦法都行不通，最後不得已時才採用這種方式固定。

3.         上膊骨骨折庫氏骨釘固定，最容易發生的狀況是骨釘移行問題，這個問題的發生原因，大多數是許多畜主在動物手術後可以走路就很高興，把醫師交代要嚴格限制活動的話忘記了，放任動物自由活動，追趕跑跳碰通通來，等到快要不可收拾慘局的時候再喊救人，很簡單的事情把它搞得很大條再要求醫師做一次無錢工，甚至引起醫療糾紛，這種情況在台灣小動物骨科開發過程中屢見不鮮，因此像這類的病例，在出院時一定要很慎重地把手術後照顧方式交代的清清楚楚，並告訴畜主如果發生這種情況，再來做一次手術要花很多錢，這樣主人為了省錢可能就比較會好好照顧動物了。

4.         庫氏骨釘交叉固定和骨科鋼線壓迫固定是骨折內部固定很實用的基本技術，臨床醫師應該多學多看多做，才能很完全很熟練的應用在臨床工作上，骨科基本技術在現階段臨床骨科發展，是最容易被忽略的一種技術，也是臨床骨科演講醫師最不願意去涉及的講題，因為花費的時間很長，準備的資料很多又繁雜，講課技巧稍微不注意聽眾可能都會夢周公，整個階段性的課程講起來費時又費力，吃力又不一定討好，要講的很精采實在不容易，當然要得到有成就感就更難了。這個例子就好像打球球員的基本動作的訓練過程，整個的訓練是枯燥漫長而艱苦，耐過這個辛苦的歲月才能成為優秀的球員，甚至於做國家級代表隊參加國際性的比賽，你曾經看過基本動作都未訓練好而可以成為好球員嗎？玩一玩業餘的運動可以被接受，但是要成為專業球員就可能會被正式比賽淘汰了。

5.         關節部位附近的交叉庫氏骨釘如果骨折癒合後，最好建議畜主把骨釘移除，至於移除的適當時間，因為動物的身體狀況不同和手術後照顧的差異，這些因素都會直接影響到骨折癒合的時間和速度，依手術後X光的追蹤結果來決定骨釘移除時間是最保險的一種做法。

6.         上膊骨粉碎性骨折骨釘鋼線固定病例報告，在我們的網站上還有可提供參考的病例，敬請有興趣的網友自行參閱，如果再有其他的問題，敬請不吝提出討論，我絕對很有誠意的和大家做意見交流。