瑪爾濟斯混種犬胃擴張捻轉症候群手術

                                                             高雄市惠光家畜醫院   黃文騫

病歷概要

        這是一隻混種的瑪爾濟斯犬，性別母，名字叫「安妮」，這是需要急救的病例，問診結果才知道本院已經是替牠看病的第三家獸醫院，在某獸醫院做過心電圖檢查，診斷是心臟病，但是經過四天治療效果不顯著，送來本院前一天發燒，這期間都食慾廢絕沒吃過任何食物。主人對於獸醫院的作業存有許多質疑，溝通過程中遇到很多的困難，像這麼危險的病例，如果主人對醫師的信任度不夠，冒然出手替動物急救若成功就沒事，萬一失敗很容易引起誤會，整個急救過程中如果主人都抱著質疑的態度，急救醫師稍微有一點失誤或者判定錯誤，都可能會帶來許多誤解和麻煩，這種危險的病例救命都來不及了，哪裡有時間把每一個急救治療過程都詳細向主人解釋清楚呢？如果這樣做可能動物早就一命歸天，每一個主人都這樣要求醫師的話，還有哪一位醫師願意出手為動物急救呢？

  身體檢查

        「安妮」體重3.8公斤，體溫攝氏39.1度，呈現重度呼吸困難並不斷流口水，可以用奄奄一息來形容，男主人準備一把衛生紙不斷擦口水，告訴我可能是呼吸道阻塞，要我幫牠抽痰，但整隻動物躺在診療台上奄奄一息，呼吸型態明顯的改變是重度呼吸困難，隨時都可能往生西天極樂世界，舌頭出現藍紫色的缺氧現象，如果貿然動手抽痰不往生才怪，初步清理呼吸道後先口罩給100%純氧，視診可發現患畜出現嚴重脫水、低血量症和低血壓症，觸診股動脈出現脈搏微弱，上腹部明顯的漲大，叩診是鼓音，聽診心跳速度變慢，胸部有明顯的呼吸雜音，給純氧大約30分鐘後，動物看起來稍微穩定再送入X光室拍攝包括胸腹腔X光。

  血液學檢查

        因為在我們之前的獸醫院已經替牠做過血清學檢查，為了能確實掌握病況，血液檢查時採用厚層血液抹片無發現心臟血絲蟲之幼蟲。

放射線學檢查

 
患畜的腹背照，為讓你看清楚以利診斷用數位相機拍攝局部照片。

 
患畜的側照，為讓你看清楚以利診斷用數位相機拍攝局部照片。

  急診初步治療

        面罩給予100%純氧大約30分鐘，安妮的狀況指稍微改善，一離開氧氣就馬上狀況又出現危險，於是繼續給予30分鐘的純氧，這期間並謹慎的思考問題出在哪裡，告訴畜主必須能找出真正的病因才可能活命，我會盡力的照顧安妮，如果他信得過我就先到櫃檯辦理住院手續，把病交給醫師把命交給老天，能過一個小時算一個小時，能過一天算一天，必須在加護照顧下盡力救治和照顧，最後男主人同意了，我告訴他如果要做任何急救以外的重大處理，一定會打電話告訴他，這次也真是難為他了，一個醫師診斷一種病，大家的看法都不一樣，難怪他被搞得滿頭霧水，這種挑戰性很強危險度又高的困難病例，他個人又質疑特別多，急診醫學待發展的現況誰有把握短時間能診斷正確而急救成功呢？

        男主人離開後雜音和壓力總算稍微解除了，這時才能清靜的思考安妮的問題出在哪裡，兩張X光一看再看，判讀功力不好只好多看幾次，期望能看出一點東西，這時真正感受到古人所說的「書到用時方恨少」，看著安妮陷入極度危急的病況，當醫師的卻這麼難出手相救想來頗感自責和內疚，以前的訓練和努力都白費了，腦筋正在亂想的中間，突然一個念頭閃過腦際，這個病例不是「胃擴張捻轉徵候群」嗎？於是再把X光片和血液檢查重新分析一次，也把總病歷做一次回想和思考，這下安妮有救了，如果假設的這個診斷正確，先把胃內的壓力解除，應該胃解壓後動物會急速好轉病況馬上穩定下來，決定做胃解壓後我把它分成兩個步驟，第一步先用注射筒以比較大19號針頭插入胃內把空氣放掉，如果成功而動物病況好轉，再打點滴和插入胃管把胃內空氣完全排除，以下是第一步驟所拍攝下來的數位照片。

 
上圖左以針頭和玻璃注射筒抽出胃內空氣，上圖中和上圖右是解壓後安妮馬上好轉。

        第一步驟做完後約3分鐘安妮的危急狀況馬上好轉，這時不需要再供應氧氣馬上解除呼吸困難，可以很清醒的胸躺快樂的看著你，上圖右的照片你會發現我還驚魂未定臉色凝重，牠老兄卻表現很爽的看著我。急診處理的第一關的考驗通過了，但是問題還沒解決，如果未繼續下去的程序，等不了多久又會再回覆以前的急診狀況，這時接著置放靜脈留置針，給予等張的生理食鹽水採取比較快的急診輸液方式，等到安妮血壓和生命徵象稍微穩定，馬上送入急診室繼續第二步的胃解壓程序「插入胃管排氣」，這是比較簡單的動作所以未拍攝數位照片，整個胃的壓力都解除後，安妮的病況總算被穩定下來了，送入保溫箱繼續輸液治療，和畜主電話聯絡準備做胃固定手術，告訴他最好手術時共同參予，在醫院手術防外面隔著一層玻璃可以很清楚的看到整個手術過程，安妮是否能拼過這一次手術很難說，我實在很擔心萬一無法拼過這次急診手術，他又對我處理的任何手術過程產生質疑，這樣做很冒險但是我認為比較可以減輕一點肩頭上的重大負荷，共同參予共同分擔，不要把所有的失敗責任都要主刀醫師擔負，實在是非常不合理的事情，因為醫師是人不是神，俗話說「仙人打鼓有時錯」更何況是人，臨床外科醫師遇到這種情況也有夠不好做人，早知道如此以前更認真唸書和學習一點就好了。

  胃固定手術過程

採用Isoflurane氣體麻醉，裝上麻醉監視儀器，仰臥保定做手術前準備工作。

採腹部正中線臍部前後分層切開上腹部進入腹腔。

上圖左所示：請特別注意藍色和紅色箭頭的標示，藍色箭頭處是胃體部，紅色箭頭處即是捻轉的接近幽門部位，兩處因捻轉影響血液循環出現不同顏色。

上圖中所示：把胃轉回正常後很快顏色恢復正常，三個藍色箭頭處就是胃捻轉處。

上圖右所示：可能胃捻轉影響到血液循環和拉到肝胃韌帶，近胃幽門部的肝葉破裂好幾處正在出血。 

請特別注意肝臟破裂的止血縫合方法，拉大網膜來將肝臟破裂處包住，以堅斷臥褥線縫合法：先穿過大網膜—肝臟—大網膜—大網膜—肝臟—大網膜，然後打結。麻醉中血壓比較低應該確實蓋好縫好，麻醉甦醒後血壓恢復正常才不會因肝出血死亡。

上面前兩圖是肝臟覆蓋縫合止血過程的照片。上右圖是開始檢查整條腸管是否有其他阻塞或病變，應該要從十二指腸一直檢查到直腸為止。

檢查腸管的過程應該用無菌液體保持腸管的溼度，連蓄積的空氣也往後擠排空。
上圖右是盲腸部位蓄積硬一點的大便，採用手動順便慢慢推往大腸從肛門排空。

開始做胃固定，再捻轉的胃幽門部以外科刀如上圖左做一切口，切開漿膜層和肌層，不要切穿胃粘膜層，然後在左側腹壁欲固定處的內斜腹肌上做一切口，然後把胃做的切口和腹壁上的切口對整齊，以不吸收線間斷縫合約六針即完成胃固定。

 
胃固定後應該再一次的評估是否依解剖學上的位置排列，上圖右是固定完成拍攝。

 
上圖左是固定後之相關位置，固定做好後心電圖圖形和血氧顯示情況好轉。

 
腹腔的切開傷口依例行性分層縫合關閉，上圖右就是我所擠出來的大便。

  手術後照顧

        手術後麻醉完全恢復前的加護照顧，是安妮最危險的時期，我們都輪流盡力照顧牠，因為幾天的食慾廢絕因此顯得身體很虛弱，麻醉恢復顯得特別慢，我們將牠放入嬰兒保溫箱中照顧，繼續給予輸液治療，並隨時紀錄其所發生的一切變化，第二天麻醉完全恢復後再做一次血清電解質的分析，以便調整輸液治療，第三天開始給予液體飼料用塑膠注射筒喂食，以少量開始慢慢增加喂食量。

手術後第四天

 
安妮開始進食後就不必繼續打點滴，雖然還很虛弱但是狀況穩定多了。

  手術後第七天

  手術後第十五天

  手術後第十九天

  手術後第二十天

  病例討論    

1. 現代的小動物獸醫院的經營會越來越困難，同業間的生意競爭方面，只要是良性競爭，都能被業界所容許，優勝劣敗是商場上很常見的事情，這種競爭的力量反而能促進臨床醫學的快速進步與發展，但是如流於商場式惡性競爭，則不是你我所樂見，其結果不但對自己經營的動物醫院造成巨大的損傷，也對整個獸醫界和獸醫師的社會形象造成很嚴重的傷害。今天寵物畜主要求的醫療水準愈來愈高，可是景氣不好，動物醫院的收入卻不見得能提高，如果以從商的投資報酬率來計算，都是不合理的現象。動物醫院的硬體設備要趕上時代潮流，臨床醫師所必須具備的技術能力也要不斷的向上提昇，只有如此才能滿足臨床工作上的需求，以及客戶要求的醫療水平，臨床醫師不但要有專業專職能力，同時也要具備做生意的手挽，才能在業界繼續生存下去，這就是現代臨床醫師的尷尬處境，這兩年經濟不景氣，對動物醫院所帶來的衝擊很大，再加上政治面的影響，對經營上簡直是雪上加霜，其經營的困難度可想而知，如何突破困境只有自求多福了。

2. 安妮的男主人是一位值得尊敬的愛犬家，在整個溝通過程中雖然存在很多質疑，只要臨床醫師很有耐心的向他解釋清楚，還是可以化解許多疑問，他為了安妮的病，連續跑好幾家動物醫院，所得到的診斷結果都不相同，難怪他會被搞得滿頭霧水，不知道如何是好，眼見著動物的病況繼續惡化而乾著急，這種情況任何人都會有相同的抱怨心態，臨床醫師應該要體諒和安慰他，雖然病況很難處理還是得想盡辦法出手相救。

3. 安妮剛到醫院時狀況很危急，問診時主人很主觀很強的認為是呼吸道阻塞，要求做抽痰和移除呼吸道異物的處置。在這種危急情況下，稍微不小心非常容易誤導臨床醫師做致命性的處置。急救的原則是先保命，首先能把生命徵象穩定才能做其他必要的外科治療，身體檢查時發現他的看法是不正確，就應該要調整治療方針，等動物稍微穩定下來，然後再做放射線檢查，科學講求證據，X光拍出來再做進一步的診斷或治療，急診期間不必花很多時間和畜主爭論，這樣反而會耽誤救命的黃金時間。難度高挑戰性很強的病例，需要很冷靜的分析和思考，能找出真正的病因才能把危機解除，未能正確診斷前能夠把生命徵象先穩定，就要靠臨床醫師的急診醫學上的造詣了。

4. 「胃擴張捻轉症候群」，臨床上多發生於大型作業犬，比較不常發生在小型犬，本病屬於小動物胃腸科急診病，因為脹大的胃可能會壓迫後大靜脈，影響血液循環進而引起心衰竭，臨床醫師急診治療時，若未將胃部的氣體壓力解除，動物通常很快發生心臟衰竭，因此遇到這種病例，治療的第一步驟胃脹氣的解壓動作是保命的重要關鍵。本病例先使用大號注射針和注射筒，把胃內的空氣抽掉，大約幾分鐘後病況就明顯的好轉，這時虛弱的患畜才能承受插胃管的緊迫，不會引起休克或意外。

5. 安妮的胃捻轉的原因至今還不清楚，其捻轉的角度可能不很大，才能拖延這麼多天，能來得及急救是不幸中的大幸，能救護過關也是要靠一點運氣，對於這種特殊病例臨床醫師要很冷靜的思考和分析，下診斷後才採取必要的治療方式，隨後還要細心觀察治療結果而隨時加以修正，唯有這樣步步為營的處理，才會提高救助成功的機率，否則稍有不慎患畜一命歸天就沒戲唱了。

6. 胃擴張捻轉症候群，胃解壓後身體狀況好轉時，應該要把握機會手術矯正，否則隔一段時間還會再發生先前的症狀，本症候群胃的捻轉矯正後要做「胃固定術」，發生胃捻轉的病因，根據許多的研究報告指出，是肝胃韌帶出問題，如果不做胃固定術可能很容易復發，「胃固定術」在參考書上提到很多種方法，都各有其優缺點，手術者可以選擇自己比較熟悉的方式固定即可，臨床上沒有很嚴格的限制，本病例我所使用的胃固定術，就是美國康乃爾大學獸醫學院Dr. Flanders，幾年前來台灣演講時所介紹的方法，實際上做起來暨簡單又實用，到目前為止，手術後還沒有發現安妮有消化上的問題或後遺症，有興趣的朋友可以採用。

7. 本病例的肝臟破裂和出血，在手術時很小心地打開上腹腔後就發現了，由其破裂的外觀形態學和清楚的數位照片顯示，並不是手術期間主刀者不小心所造成的手術傷害，整個肝葉看起來非常脆弱，依據外科病理機轉來分析，可能是胃幽門部位捻轉後，肝胃韌帶被拉緊後影響到該肝葉血液循環，最後所引起的病理變化，臨床上，這種肝破裂出血很容易引起手術後腹腔內出血死亡，因此特地拉大網膜覆蓋在破裂出血的肝葉上，加上簡單臥褥線止血縫合，以免麻醉恢復血壓正常後引起更嚴重的肝出血，有興趣的朋友也可以參考本法，應用於許多車禍急診發生肝破裂或出血的患畜。

8. 麻醉狀況的改變，是本病例比較特殊的一點，一般正常狀況下，患畜在剛開始麻醉時，心跳速率都比較快，進入麻醉維持後心跳速率會成穩定狀況，隨著手術時間的拉長，心跳速率會變慢，本病例經過胃捻轉整復、肝破裂出血縫合、整條消化到檢查等，一直到最後胃固定術完成，心跳速率反而增快。脈搏血氧計所出現的變化是剛開始SpO2維持在95以上，手術進行約25分鐘後，很明顯的降低到危險範圍，於是麻醉改以自動呼吸儀輔助呼吸，SpO2數據就回到安全範圍，接著一直採用機器輔助呼吸到手術完成。

9. 本病例所監視出的心電圖圖形，雖然有一點不正常，但是整個心臟的電位傳導並未出現很嚴重的傳導障礙，急診病例遇到這種狀況的機會很多，杜卜勒超音波血流計所監測，脈搏血流音和心臟收縮壓都還在可接受範圍，因此才繼續進行手術。在臨床麻醉監視上，心電圖所代表的意義是心臟電位傳導的各種不同變化，不代表心臟機械性功能上的變化，這是臨床醫師最容易誤解的地方，常常使用心電圖麻醉監視的同仁，可能都遇到過麻醉中的動物心跳已停止死亡，但是心電圖的圖形還是表現正常，就是這個道理。

10. 本病例挑戰性和危險度很高，病程的恢復期間很長，能度過層層危機有一點靠運氣，當然主人的合作，才是治療成功最主要的關鍵，住院期間除了有特殊事情以外，兩母子幾乎每天都會輪流來探望安妮，並和我們討論病程及治療進展，剛開始患畜很危險的期間，對醫師造成很大的壓力，但是到後半段期間病況被穩定下來後，也感覺兩母子愛動物愛得很可愛，不過所有的交談中也還是需要保持戒心，否則引起任何質疑又要解釋半天，當解釋得很煩時我乾脆請他去念獸醫系好了。